■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2021. 7. 1.>
고용보험 피보험자격확인 청구서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하기 바랍니다. (앞쪽)
접수번호		접수일자	처리기간 : 14일
청구인	① 성 명	② 주민등록번호							-
③ 주 소 (전화번호: 휴대전화: )
④ 입사일 또는 노무제공 개시일	⑤ 퇴직일 또는 노무제공 종료일
사업장	⑥ 사업장관리번호 또는 하수급인관리번호 (건설공사 등의 미승인 하수급인에만 해당합니다)
⑦ 명 칭
⑧ 소재지 (전화번호: )
⑨ 대표자	⑩ 업 종
⑪ 확인청구내용	1. 자격취득 2. 자격상실 3. 근로내용ㆍ노무제공내용 확인(일용근로자, 단기예술인 또는 단기노무제공자만 해당합니다)
⑫ 청구사유	1. 자격취득ㆍ상실신고 누락 2. 피보험기간 정정 3. 신고사항 변경
「고용보험법 시행령」 제11조제1항ㆍ제104조의7ㆍ제104조의13 및 같은 법 시행규칙 제12조ㆍ제125조의3제4항ㆍ제125조의9제4항에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
첨부서류	1. 근로자는 근로계약서, 급여통장사본, 소득금액증명원, 급여명세서 등 고용관계를 확인할 수 있는 자료 1부 2. 예술인은 문화예술용역 관련 계약서 등 문화예술용역 관련 계약 관계를 증명할 수 있는 자료 1부 3. 노무제공자는 노무제공계약서 등 노무제공계약 관계를 증명할 수 있는 자료 1부	수수료 없음
210㎜×279㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
작성방법
1. ① ~ ⑤란은 청구인에 관한 해당 사항을 적습니다. 2. ⑥ ~ ⑩란은 사업장에 관한 해당 사항을 적습니다. 3. ⑪ㆍ⑫란은 확인청구의 내용 및 청구취지 등을 적습니다. 4. ④란은 해당 사업장에 채용된 일자(입사일) 또는 노무제공을 개시한 날(노무제공 개시일)을 적습니다. 5. ⑤란은 해당 사업장에서 퇴직한 일자(퇴직일) 또는 노무제공을 종료한 날(노무제공 종료일)을 적습니다. 6. ⑥란은 해당 사업장의 사업장관리번호나 하수급인관리번호를 적습니다(관리번호를 알고 있는 경우에만 해당합니다). 7. ⑪란은 확인청구 사항에 ○표 하기 바랍니다. 8. ⑫란은 확인청구사유가 사업주의 피보험자격취득 및 상실 신고 누락인 경우에는 1번란에 ○표 하고, 피보험자격 신고는 되어 있으나 피보험기간을 정정하는 경우에는 2번란에 ○표 하며, 피보험자격 신고사항 변경인 경우에는 3번란에 ○표 하기 바랍니다. ※ 구비서류는 확인청구사항에 적은 내용을 증명할 수 있는 자료(예: 근로계약서, 임금명세서 등)를 말하며 그 적은 내용이 불명확하거나 증명자료가 불분명하여 청구내용을 확인하기 어려우면 불리한 결과가 발생할 수 있습니다.
처리절차
청구인				처리기관
				근로복지공단
	청 구				▶	접 수
						▼
						확인ㆍ검토
						▼
						결 재
						▼
	통 보	◀				전산입력